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Persönliche Angaben
Familienname*				Vorname*
PLZ*				Wohnort*
Strasse*				wohnhaft bei
Geschlecht*		männl.  weibl.		Geburtsdatum*
* zur Bearbeitung benötigte Daten
Telefon Nr.				Mobil
E-Mail
Geburtsort				Geburtsland
Geburtsname				Nationalität
Familienstand
Anzahl Kinder
Alter (getrennt mit / )
Lohnsteuerklasse
Krankenkasse
Wie lange sind Sie bei Ihrer KK versichert?				Anschrift Ihrer Krankenkasse
Führerschein Kl. (getrennt durch / )
Eigenes Auto		Ja          Nein		Kennzeichen:
Motorrad		Ja          Nein		Kennzeichen:
Gabelstaplerschein		Ja          Nein
Allgemeine Angaben
Status bei Beginn der Beschäftigung
Schüler/in		Student/in		Wehr/Zivildienst		Arbeitslose/r
Schulent-         lassene/r		Studien-         bewerber/in		Hausfrau/         Hausmann		Arbeitnehmer in         der Elternzeit
Für welchen Zeitraum sind Sie einsatzfähig?
von				bis
Bevorzugte Arbeitszeit:
Nur Normalschicht		ja         nein		Früh/Spät/Nachtschicht		ja         nein
Wechsel Früh / Spät		ja         nein		Samstag/ Sonn- und Feiertag		ja         nein

Weitere Beschäftigungen
a) für geringfügig entlohnte Beschäftigte:     Es besteht/bestehen derzeit ein oder mehrere Beschäftigungsverhältnis(se) bei (einem) anderen Arbeitgeber(n)
nein
ja, ich übe folgende Beschäftigungen aus:
Beschäftigungsbeginn		Arbeitgeber mit Adresse			Die weitere Beschäftigung ist
					geringfügig   entlohnt   nicht geringfügig   entlohnt
					geringfügig   entlohnt   nicht geringfügig   entlohnt
b) für kurzfristig Beschäftigte:     Im laufenden Kalenderjahr habe ich bereits eine/mehrere befristete Beschäftigung(en) ausgeübt:
nein
ja, im laufenden Kalenderjahr habe ich folgende befristete Beschäftigung(en) ausgeübt:
Beschäftigungsbeginn	Arbeitgeber mit Adresse			Arbeitstage		Besch.-Tage

Weitere Angaben
		Ja	Nein
Bestehen gesundheitliche Einschränkungen zur Ausübung eines Berufes?
Liegen Lohnpfändungen gegen Sie vor?
Haben Sie Eintragungen im Bundeszentralregister oder im Verkehrszentralregister wegen Verkehrsdelikten? (Nur zu beantworten, wenn Sie sich auf eine Tätigkeit bewerben, bei der Sie ein Kraftfahrzeug führen müssen)
Sind Sie wegen Vermögensdelikten vorbestraft? (Nur zu beantworten, wenn Sie sich auf eine Tätigkeit bewerben, bei der Sie fremdes Vermögen betreuen)
Anmerkung: Eine kurzfristige - für den Arbeitnehmer abgabefreie - Beschäfigung liegt vor, wenn die Beschäftigung innerhalb eines Kalenderjahres auf zwei Monate oder 50 Arbeitstage nach Ihrer Eigenart begrenzt zu sein pflegt oder im Voraus vertraglich begrenzt ist und nicht berufsmäßig ausgeübt wird.
Immatrikulationsbescheinigung muss vorgelegt werden!
Verzicht auf Rentenversicherungsfreiheit
Der Arbeitnehmer einer geringfügig entlohnten Beschäftigung kann auf die Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Rentenversicherung durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Arbeitgeber verzichten (§ 5 Abs. 2 Satz SGB VI).
Ich verzichte auf die Versicherungsfreiheit in der Rentenversicherung.
Ja, ab dem Tag des Beschäftigungsbeginns übernimmt der Arbeitgeber die pauschalen RV-Beiträge
Nein, die Abgaben zur Rentenversicherung werden von mir selbst getragen
Es besteht eine weitere geringfügige Beschäftigung, in der ich schriftlich gegenüber dem Arbeitgeber auf die          Rentenversicherungsfreiheit verzichtet habe
Ich versichere, dass die Angaben zum Zeitpunkt der Bewerbung der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, meinem Arbeitgeber alle Änerungen unverzüglich mitzuteilen.
Dies ist kein Arbeitsvertrag. Unwahre Angaben berechtigen bei einem möglichen Arbeitsverhältnis zur fristlosen Kündigung.